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台灣平田機工健康防疫調查 COVID-19 Health Declaration
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請問您或與您同住者於近14天內是否曾出境至任一國家(含過境轉機)?
是
否
請問您於近14天內是否有經醫師診斷為肺炎、或急性呼吸道感染症狀、或感冒症狀,或有發燒≧38℃?
是
否
承上題,若填答為「是」者,曾發生症狀為
7日內無收到細胞簡訊亦無曾與CDC公布之確診者足跡重複時間超過15分鐘
是
否
請問您近14天內是否有發生下列任一情況,請勾選。
為嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案
您或您的家庭成員(或密切接觸者),過去14天內曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似或確認個案者
目前正配合政府實施嚴重特殊傳染性肺炎之居家檢疫、居家隔離或自主健康管理
以上皆無
本人已詳細閱讀上述調查表所列事項,並承諾及確認以上提供的所有資料皆正確屬實。
以上屬實並填寫完成
同意